今年（2021年）4－6月に報告された医療事故は1065件、ヒヤリ・ハット事例は6412件であった。医療事故のうち5.4％では患者が死亡しており、9.3％では死亡にこそ至らないまでも「障害残存」の可能性が高い--。

こういった状況が、日本医療機能評価機構が9月27日に公表した「医療事故情報収集等事業」の第66回報告書（今年（2021年）4－6月が対象）から明らかになりました（機構のサイトはこちら）（前四半期（2021年1－3月）を対象にした第65回報告書に関する記事はこちら）。

また報告書では、（1）外来化学療法室で行う抗がん剤治療に関連した事例（2）カテコラミン製剤の交換が遅れたことにより持続投与が中断した事例―の2テーマについて詳細に分析しています。抗がん剤を過量に投与してしまう、検査結果や患者状態を十分に勘案せずに抗がん剤を投与してしまう、という事故が頻発しており、院内でのチェック体制・相談体制の構築・確認を急ぐ必要があります。